INSCHRIJFFORMULIER CANNENBURGHRIT
                zaterdag 1 SEPTEMBER 2012

  A-klasse   B-klasse (ook geschikt voor deelnemers met klassieke auto`s) 

Bestuurder:
Naam: 
Adres: 
Pcode: 
Woonplaats: 
Tel:
Club:
Lic. Nr.: 
E mailadres: 

Navigator:

Naam: 
Adres: 
Pcode: 
Woonplaats:
Tel:
Club:
LIc. nr.: 
E-mailadres:

         Tekstvak voor extra mededelingen:

Indien u zich inschrijft met klassieker graag in tekstvak uw
merk, type auto en bouwjaar vermelden.

Startbescheiden sturen aan: Bestuurder  Navigator
Inschrijfgeld te voldoen aan de starttafel. 
Aanvraag verzenden voor 20 augustus 2012.

Voor informatie bellen met Dik Vervoort 030-6563412.